Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können oder geführt haben
- Lernen
aus Erfahrungen (Lessons Learnt)

 

Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können oder geführt haben
- Lernen aus Erfahrungen (Lessons Learnt)

Im Folgenden hat ExpertenNetzwerk Chemikalien-Anlagen-Arbeit Sicherheit (ENS) eine Sammlung von Ursachen und Problemen zusammengestellt, die zu Unfällen oder Störfällen (Ereignisse) führen können oder geführt haben, und aus denen Erfahrungswissen entstanden ist, das zur Vermeidung der zugrunde liegenden Fehler, die diese Problem und Ursachen hervorgerufen haben, genutzt werden kann.

Hierbei bezieht ENS wichtige, verfügbare Quellen, die die entsprechenden Ereignisse untersucht haben, in die Darstellung ein und ergänzt sie durch eigene Vorstellungen oder Vorschläge.

Wo Quellen direkt genutzt werden, ist dies hier oder bei den entsprechenden Seiten Lernen aus Erfahrungen (lessons Learnt) so weit wie möglich angegeben. Es wurden aber keine vollständigen Literaturrecherchen gemacht. Deshalb ist es möglich, dass wichtige Quellen nicht genannt werden.


Die nachfolgende Zusammenstellung ist nicht vollständig und nicht abschließend und soll in Zukunft bei Bedarf ergänzt werden. Die Themen der Zusammenstellung sind so geordnet, wie es ENS sinnvoll erschien. Die Reihenfolge ergibt aus Sicht von ENS einen gewissen Sinn, soll aber keine Priorisierung der Themen bedeuten.


Auf den Haftungsauschluss wird ausdrücklich nochmals hingewiesen.


HINWEIS:

Zu allen genannten Themen bietet ENS Beratungsleistungen, Seminare oder auch Vorträge an.

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1 Sicherheitskultur (safety culture) und sicherheitsgerichtete Organisation


Oft wird nach Ereignissen bemängelt, dass es dem Unternehmen nicht gelungen war, eine gut entwickelte Sicherheitskultur zu etablieren.


Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:

Die KAS sieht es als notwendig an, dass Unternehmen mit einem hohen Gefahrenpotenzial eine gut entwickelte Sicherheitskultur („pervasive safety culture“) haben.

Unter diesen Bedingungen können Aufbau, Erhaltung und Weiterentwicklung eines wirksamen Sicherheits­management­systems und einer damit einhergehenden Gewährleistung von Anlagen­sicherheit optimal umgesetzt werden.


Zum Thema Sicherheitskultur siehe auch:

Holistische Managementsysteme (HMS)

Lernende Organisationen (LeO)

High Reliability Organisationen (HRO)

Resiliente Organisationen und Resilienz


Zum Thema Managementsystem siehe auch Managementsysteme.


1.1 Führung (leadership)

Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:

Für ein hohes Niveau der Anlagensicherheit im Rahmen einer positiv entwickelten Sicherheitskultur IST die Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben eine notwendige, aber möglicherweise nicht hinreichende Voraussetzung.

Entscheidend IST nach Überzeugung der KAS auch die klare Priorisierung des Themas durch die Unternehmensleitung. Die Wahrnehmung dieser Priorisierung durch den Beschäftigten ist entscheidend für die Umsetzung entsprechender Vorgaben auf den operativen Ebenen.

Die KAS fordert die Unternehmensleitungen auf, ein glaubwürdiges Bekenntnis zur hohen Bedeutung von Anlagensicherheit abzulegen.


Wie schon oben geschrieben, muss sich der Fokus des Managements auf alle Unternehmensrisiken richten, insbesondere auch auf solche mit geringen Eintrittswahrscheinlichkeiten aber hohen, für das Unternehmen vielleicht existenzbedrohenden, Auswirkungen und Konsequenzen.

Dafür  muss das Management eines Unternehmens entsprechende Rahmenbedingungen schaffen:

1. Umsetzung der (gesetzlichen, BGB) Organisationsgrundsätze

a. Auswahl des geeigneten Personals und Delegation von Verantwortung, Kompetenz und Ressourcen

b. Etablierung eines geeigneten Organisationssystems (Managementsystem)

c. Kontrolle von Personal und Organisation (Audit)

2. Festlegung und Aktualisierung von Unternehmenszielen

3. Schaffung einer geeigneten Unternehmenskultur (Sicherheitskultur) zur Beherrschung der Unternehmensrisiken

4. Zur Verfügung stellen der notwendigen Ressourcen

5. Regelmäßig Überprüfung der Angemessenheit und Effektivität der Organisation (Review)

6. …


Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 zum Thema Sicherheitskultur, Managementsystem und Review /5/:

Die KAS hält es auch zur Erreichung einer positiv entwickelten Sicherheitskultur unter besonderer Berücksichtigung der Anlagensicherheit für notwendig, die unternehmensspezifischen Abläufe und Zuständigkeiten in einem Managementsystem festzulegen. Dies ist für Betriebsbereiche üblicherweise durch das Sicherheitsmanagementsystem (SMS) gemäß Anhang III der Störfall-Verordnung wirksam sicherzustellen.

Die KAS ist der Ansicht, dass der übergreifenden systematischen Überprüfung und Bewertung der Wirksamkeit des Sicherheitsmanagementsystems (Management Review) durch die Unternehmensleitung eine große Bedeutung im Rahmen des Sicherheitsmanagementsystems zukommt.


2 Arbeitssicherheit versus Anlagensicherheit


Anlagensicherheit und Arbeitssicherheit (siehe ausführliche Diskussion in
Anlagensicherheit und Arbeitssicherheit kann man vielleicht einfach als zwei Seiten derselben Medaille ansehen.

Beide haben viel gemeinsam, u.a. führen die mit ihnen zusammenhängenden Aktivitäten zur Verbesserung von Arbeits- oder  Anlagensicherheit  auf den ersten Blick meist zu denselben Ergebnissen: Es gibt weniger Unfälle!

Gute Ergebnisse bei der Arbeitssicherheit sind aber keine Garantie dafür, dass auch alle anderen Probleme in einer Organisation gut beherrscht werden und unter Kontrolle sind!

Es gibt also wesentliche Unterschiede. Insbesondere bedeutet eine gute Arbeit bei der Arbeitssicherheit noch lange nicht, dass auch gute Arbeit bei der Anlagensicherheit von einer Organisation geleistet wird.  Das haben verschiedenen große Industrieunfälle in den letzten Jahren gezeigt /4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17/.


A. Hopkins schreibt dazu /8/:

„No airline in its right mind would seek to convince the travelling public of how safe it is by telling us about its workforce injury statistics.”


2.1 Fokus des Management

In vielen Fällen legt das Management einen starken Fokus auf das Thema Arbeitssicherheit und kann, ohne dies zu beabsichtigen, möglicherweise das Thema Anlagensicherheit, trotz vorhandener größerer Risiken, weniger stark gewichten. Ein Grund hierfür können das Konzept, das den Unfallpyramiden (für Arbeitssicherheit) zu Grunde liegt, und die damit zusammen hängenden Überlegungen sein.

Das Konzept der Unfallpyramide war zwar oft eine Art Leitbild und Begründung für viele erfolgreiche Initiativen und Maßnahmen zur Verringerung von Unfallzahlen; allerdings kann es dabei zu einem schwerwiegenden Missverständnis kommen:

Es kam zu schweren Industrieunfällen, z.B. Texas City, Buncefield, usw..

Sinngemäß (nach /4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13/) wurde bei den Untersuchungen zur Explosion in der Raffinerie in Texas City 2005 folgendes festgestellt:

For some time, e.g., the last 20 to 30 years, there has been too much a focus on personal safety, also due to the fact that personal safety can easily be measured and compared (e.g., by accident rates). Over the years, these rates have dropped dramatically, and management was brought to believe that, if these indicators are low and still dropping, then everything is alright. Management primarily focused on environmental and personal safety, and too little on process safety and basic operations. In consequence they forgot about other not so well-known indicators and were dumbfounded when serious process incidents suddenly occurred.


Zusammenfassend muss festgestellt werden, die Erfolge bei der Arbeitssicherheit haben teilweise eine falsche Sicherheit vorgespiegelt.

Ein alleiniger Fokus auf Arbeitssicherheit kann dazu führen, dass andere, größere Risiken nicht ausreichend beachtet werden und es infolgedessen zu schweren Unfällen kommt.

Der Fokus des Managements muss sich immer auf alle Unternehmensrisiken richten, insbesondere auch auf solche mit geringen Eintrittswahrscheinlichkeiten aber hohen, für das Unternehmen vielleicht nicht tragbaren, Auswirkungen und Konsequenzen.


Siehe auch Diskussion in Systematik der Anlagensicherheit.


2.2 Unfallpyramide (accident triangle)

Loss Control (LC) wurde in den 60er Jahren von Bird und Germain /1/ beschrieben. Bird und Germain gingen davon aus, dass jedem Unfall ein Reihe unsicherer Handlungen und Zustände vorausgehen und haben dies in einer Unfallpyramide dargestellt.

Diese Unfallpyramide gilt aber nicht für die Anlagensicherheit und deshalb hat ENS eine Erweiterung der Unfallpyramide vorgeschlagen  (siehe Fehlerpyramide der Anlagensicherheit) und auch zur Ermittlung von Kennzahlen für Anlagensicherheit Stellung genommen  (siehe Kennzahlen (key perfomance indicator, KPI) für Anlagensicherheit).

Siehe auch ausführliche Diskussion in Kritik der Unfallpyramide (accident triangle).


Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 zum Thema KPI /5/:

Die KAS empfiehlt allen Unternehmen, ein solches System von Indikatoren zur Anlagensicherheit intern unter Berücksichtigung der internationalen Entwicklungen vorzubereiten bzw. aufzubauen.


2.3 Lernen aus Erfahrungen (lessons learnt)

Oft sind Ereignisse nicht singulär, sondern sind in gleicher oder ähnlicher Art bereits häufiger passiert.

Bei entsprechender Kenntnis und konsequenter Berücksichtigung der vorhandenen Erfahrung über die zugrunde liegenden Probleme und Ursachen und einem konsequenten, proaktiven Risikomanagement hätten spätere Ereignisse höchstwahrscheinlich vermieden werden können.


Die Kommission für Anlagensicherheit schreibt in ihrem Leitfaden K 7 /5/ dazu:

Die KAS empfiehlt hierfür jedem Unternehmen, eine offene Meldekultur einzuführen, alle relevanten internen Ereignisse systematisch zu erfassen, zu analysieren und einen systematischen Prozess zur Umsetzung daraus resultierender Erkenntnisse zu unterhalten.

Die KAS empfiehlt außerdem, im Rahmen dieses systematischen Prozesses auch externe Ereignisse einzubeziehen.


Aus diesee Gründen hat auch ENS das Thema „Lernen aus Erfahrungen“ auf seiner Website aufgegriffen und versucht damit dazu beitragen, Ereignisse, die auf Grund gleicher oder ähnlicher Probleme und Ursachen entstehen könnten, in Zukunft zu verhindern.



3 Sicheres Design (safe design)


Siehe
Prozess „Anlagensicherheit“

In der Regel werden in einem Prozess Anlagensicherheit bereits in der Designphase und auch während der gesamten Lebensphase einer Anlage immer wieder verschiedene Methoden der Gefahrenanalyse und des Risikomanagements eingesetzt (siehe u.a. HAZOP/PAAG, FMEA/FMECA, usw.), um zu überprüfen, ob das Regel-, Kontroll- und das Sicherheitskonzept einer Anlage nach wie vor auf dem Stand der Technik ist, und ob bisher unentdeckte Unsicherheiten vorhanden sind.

Dabei muss sichergestellt werden, dass eventuelle Fehler nicht zu schweren Störungen oder Ereignissen führen kann (u.a. Einzelfehlerprinzip, fail safe Konzept).


3.1 Stand der Technik
-Entspannungs- und Auffangsysteme (Blow-down System)

Jede prozesstechnische Anlage muss unter den Bedingungen des aktuellen Standes der Technik betrieben werden.

ENS sieht zur Gewährleistung dieser Bedingung die Installation und Aufrechterhaltung eines entsprechenden Unternehmensprozesses  „Anlagensicherheit“ (siehe Prozess „Anlagensicherheit“) als notwendig an.

Ein solcher Prozess sollte in das Managementsystem des Unternehmens eingebunden sein,
siehe auch Kapitel 1.

Ein offenes Blow-down System, bei dem giftige, brennbare, explosionsfähig oder auf andere Weise schädliche Stoffe ins Freie abgelassen werden, ist nicht Stand der Technik. Solche Stoffe müssen nach dem Stand der Technik in geschlossene Systeme abgeführt werden.

Derartige Fehler in der Auslegung einer Anlage werden normalerweise bei Gefahrenanalysen in der Designphase oder auch bei Änderungen an bestehenden Anlagen entdeckt. Für Gefahrenanalysen und Risikobeurteilungen werden verschiedene Methoden eingesetzt (siehe u.a. HAZOP/PAAG, FMEA/FMECA, LOPA, Ereignisablaufanalyse/Ereignisbaum usw.).


HINWEIS:

ENS führt regelmäßig Seminare zu Gefahrenanalysen (HAZOP/PAAG FMEA/FMECA) und zu Störfallfolgen- und Risikobeurteilungen (LOPA, Ereignisablaufanalyse/Ereignisbaum, usw.) und damit zusammenhängenden Themen (z.B. Trainingskurse HAZOP-LOPA-SIL) durch.


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3.1.1 Instandhaltung von sicherheitsrelevanten PLT Einrichtungen

Wartungs-, Inspektions-, Instandsetzungs- und Reinigungsarbeiten an sicherheitsrelevanten Einrichtungen unterliegen erhöhten Anforderungen (z.B. Störfall-Verordnung).

Sie sollten so vorgenommen und abgeschlossen werden, dass hierdurch keine zusätzlichen Gefahren entstehen (z. B. durch Logbuch – Eintrag, „tag-in/tag-out“ – Verfahren, Meldeketten usw.). Nach Abschluss der Arbeiten muss die Betriebsbereitschaft der sicherheitstechnischen Einrichtungen gewährleistet sein (z. B. durch organisatorische Maßnahmen oder Prozessleittechnik).

Dafür ist ein geeigneter Unternehmensprozess „Instandhaltung“ zu etablieren und aufrechtzuhalten.


3.1.2 Überfüllen (overfilling) und Leerfahren

Bei verschiedenen schweren Unfällen in der Vergangenheit wurden technische Apparate, z.B. Behälter oder Destillationskolonne, überfüllt. Dies wurde vom Anlagenpersonal nicht, nicht richtig bzw. nicht im tatsächlichen Ausmaß erkannt.

Da es immer wieder vorzukommen scheint, dass optimale Füllstände nicht eingehalten werden, sollten hier auf jeden Fall durch entsprechende, sicherheitsrelevante Vorkehrungen getroffen werden.

Dabei sollte bedacht werden, dass sowohl das Überfüllen als auch das Leerfahren von Behältern ein Problem darstellen kann.

Im Fall des Überfüllens kann Flüssigkeit ins Freie gelangen, im Fall des Leerfahrens kann es zum Durchschlagen von Gas in den nachfolgenden Flüssigteil einer Anlage gelangen. Beides kann Risiken bergen.


3.1.2.1 Füllstandmessungen

Für Behälter sind mögliche Lösungen der geschilderten Probleme z.B. in den Lessons Learnt für Buncefield 2005 beschrieben.


Für verfahrenstechnische Apparate schlägt ENS vor, zu überlegen, das

das Problem Überfüllen/Leerfahren in jeder Gefahrenanalyse (z.B. HAZOP/PAAG) zu betrachten, falls relevant, und

das Einzelfehlerprinzip bei hohen Risiken durch ein „Doppelfehlerprinzip“ zu ergänzen.

Außerdem kann bei vorhandener, computergestützter Prozesssteuerung überlegt werden, ob neben der „normalen Prozessüberwachung“, wo dies möglich ist, parallel Bilanzrechnungen für die wichtigen Prozessströme durchgeführt werden.


4 Sichere Produktion

Siehe Prozess „Anlagensicherheit“


4.1 Produktion/Kontrolle bzw. Beherrschung der Produktion inklusive An- und Abfahren und bei Störungen (Operation/Operational Control – Start-up and Shut-down)

Das An- und Abfahren und Produktionsbetrieb einer Anlage muss unter beherrschten und kontrollierten Bedingungen stattfinden.


4.2 Einhalten und Kontrolle der Prozessparameter

Prozessanlagen müssen auslegungsgemäß, das heißt, im Rahmen der Auslegungsparameter, betrieben werden. Das schließt die richtigen Produktvolumen und Füllstände der flüssigen Produkte in den verschiedenen, verfahrenstechnischen Apparaten ein (siehe dazu z.B. zum Stichwort „Operating Windows“ bei /6/).

Trotzdem kann es immer wieder einmal zu Störungen bei der EMR/PLT Technik. Dies ist bereits in der Design Phase einer prozesstechnischen Anlage und in einem Prozess „Anlagensicherheit“ zu berücksichtigen.


HINWEIS:

ENS führt regelmäßig Seminare zu Gefahrenanalysen (HAZOP/PAAG FMEA/FMECA) und zu Störfallfolgen- und Risikobeurteilungen (LOPA, Ereignisablaufanalyse/Ereignisbaum, usw.) und damit zusammenhängenden Themen (z.B. Trainingskurse HAZOP-LOPA-SIL) durch.


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4.3 Betriebs- und Verfahrens-Anweisungen (procedures, work instructions and operational procedures)

Gute Anweisungen sind wesentlicher und wichtiger Bestandteil einer sicherheitsgerichteten Organisation (siehe Abschnitt 1).

Leider kommt es manchmal vor, dass es zu viele und möglicherweise auch widersprüchliche oder sogar falsche (z.B. weil unverständlich) Anweisungen in einem Betriebsbereich gibt.

Auch durch immer neue externe, aber auch interne Anforderungen kann eine Organisation oder ein Managementsystem überfordert werden.

Es ist deshalb notwendig, neben der Effektivität und Effizienz von Prozessen und Anweisung auch deren Angemessenheit (u.a. Verständlichkeit, Durchführbarkeit, usw.) z.B. durch  Audits immer wieder zu überprüfen.


In den folgenden Unterkapiteln werden einige spezielle Themen bei Betriebs- und Verfahrensanweisungen aufgegriffen, die bei Ereignissen schon einmal eine Rolle gespielt haben.


HINWEIS:

ENS bietet Hilfe und Unterstützung beim Aufbau von Managementsystemen und bei der Optimierung vorhandener Organisationen, Unternehmensprozesse und Anweisungssystemen (Sicherheit von Organisation und Prozessen).


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4.3.1 Schichtübergabe (shift change)

Kontinuierlich laufende Anlagen werden i.d.R. im Schichtsystem betrieben.

Beim Übergang von einer auf die nächste Schicht (Schichtwechsel) ist eine ausreichende Zeit für die Schichtübergabe einzuplanen (ca. 15 min sind i.d.R. ausreichend, bei Störungen kann aber auch mehr Zeit notwendig sein, bei Normalbetrieb weniger).

Die Mitarbeiter einer Schicht übergeben dabei die Anlage an ihre nachfolgenden Schichtkollegen.

Themen, die bei der Schichtübergabe angesprochen werden, sind u.a.:

Anlagen- und Prozesseinstellungen, Fahrweisen, Produktionsplan, Störungen

Anstehende PLT-Alarme und Ansprechen von automatischen (passiven und aktiven) PLT Einrichtungen

Laufende und geplante Arbeiten, insbesondere Nicht-Routine Arbeiten und getroffene Maßnahmen

Nicht-Betriebspersonal in der Anlage (z.B. Mitarbeiter von Serviceabteilungen,  Kontraktoren, Besucher,  usw.)

….

I.d.R. wird die Schichtübergabe von der Schichtleitung dokumentiert.



5 Risikomanagement (risk management)


HINWEIS:

ENS bietet Hilfe und Unterstützung bei der Optimierung vorhandener Organisationen, Unternehmensprozesse und Anweisungssystemen (Sicherheit von Organisation und Prozessen) und beim Aufbau oder der Optimierung von Sicherheitskonzepten, Sicherheitsberichten, Explosionsschutzdokumenten, Notfallkonzepten, usw..


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5.1 Vorbereitung auf den Notfall (emergency preparedness)

Die beste Vorbereitung auf Ereignisse besteht natürlich darin, eventuelle Unfälle oder Störfälle zu vermeiden.

Im zweiten Schritt geht es aber auch darum, die Auswirkungen solcher potentiellen Ereignisse zu mindern.

Auch wenn es meist nicht gelingen kann, ein konkretes Ereignis im Voraus genau zu kennen und zu üben und zu trainieren (dann würde man es ja vermeiden), zeichnet sich eine gute Organisation dadurch aus, dass Anlagen und Mitarbeiter so gut wie möglich auf eventuelle Ereignisse vorbereitet werden.

In Deutschland ist dies in der Störfallverordnung gesetzlich geregelt. Entsprechend sind die für einen Betrieb getroffenen Maßnahmen im Rahmen von Sicherheitskonzept und Sicherheitsbericht für den jeweiligen Betrieb dokumentiert.


Denkt man also das „Undenkbare“, so kommt man zu der Erkenntnis, dass auch das „Undenkbare“ unterschiedliche Möglichkeiten bietet, um  verschiedene  „unmöglich erscheinende“ Szenarien zu entwickeln und mit den sich dabei ergebenden Situationen umzugehen.


5.2 Maßnahmen und Verhalten bei Gasleckagen (management of gas leakages)

Auch bei einer Gasleckage sind die Auswirkungen zunächst immer begrenzt, und es kann gelingen, mögliche Konsequenzen durch gezielte Reaktionen auch in Grenzen zu halten oder ganz zu beherrschen.

Wichtige Faktoren dabei sind:

Das schnelle (rechtzeitige) Erkennen einer Leckage und das möglichst schnelle Treffen der richtigen Maßnahmen sind von entscheidender (zeitkritischer Bedeutung).
Es gilt möglichst schnell:

1. Betroffenen Anlagenbereich sofort verlassen (Personenschutzmaßnahmen beachten).

2. Unmittelbare Meldung (Wer, Was, Wieviel …?) an die Messwarte.

3. Unmittelbare Entscheidung über Alarmierung (AGAP), Evakuierung, Einblocken und Abfahren und Entspannen der betroffenen Anlagenteile.

4. …



5.3 Management besonderer Risiken (management of major risks)


5.3.1 Sichere Abstände

In Texas City 2005 kam es zu vielen Verletzten und Toten, auch weil mehrere Container direkt neben der havarierten Anlage platziert waren und so direkt von den Auswirkungen von Brand und Explosion betroffen waren.

Es sollte deshalb geübte Praxis sein, in der Industrie besondere, definierte oder durch Risikoberechnungen festgelegte Abstände zwischen Prozessanlagen und Gebäuden oder Containern, in den sich Personen aufhalten, Werkstätten und anderen Einrichtungen durch entsprechende Lage- und Geländeplanung einzuhalten (zu Abständen zu schutzbedürftigen Einrichtungen in der Nachbarschaft von Betriebsbereichen (siehe KAS 18 Angemessene Abstände).

Beispiele für solche Abstände sind z.B.:

Abstand von Prozessanlage zur Messwarte/Leitstand/zentrales Kontrollgebäude, zu Bürogebäuden, zu Aufenthaltsräumen, zu Fackeleinrichtungen, stationären und mobilen Containern (insbesondere, wenn sich darin Menschen aufhalten), usw.


HINWEIS:

ENS bietet Hilfe und Unterstützung bei der Berechnung und Festlegung von Angemessenen Abständen, oder auch der Lage- und Geländeplanung auf einem Betriebsgelände und bei Risikoberechnungen an.


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5.3.2 Stationäre/nicht-stationäre Löschmittel, Mittel, Maßnahmen und Organisation zur Brandbekämpfung

Oft wird diskutiert, ob stationäre  (insbesondere automatische) den mobilen Löschmitteln, -einrichtungen und -kräften überlegen sind und vorzuziehen seien.

Buncefield 2005 hat wohl gezeigt, dass dem nicht grundsätzlich so ist. Mobile, interne oder externe, Löschmittel, -einrichtungen und -kräfte sollten vorfügbar sein, und sie sollten in einem Gesamtkonzept, wo sinnvoll, durch stationäre Einrichtungen (z.B. Tankberieselungen) ergänzt werden.


Siehe auch TUIS im Verband der Chemischen Industrie (VCI).
                                                                                          
   LINK zu TUIS beim VCI    


Process Safety
- Lessons Learnt

Anlagensicherheit
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Chemik alien

Stoffe

Arbeit

Mensch en

Anlag en

Technik

Organis ation

Strategi en

Ziele

ExpertenNetzwerk  Chemikalien-Anlagen-Arbeit  Sicherheit

Stoffe  -  Technik  -  Organisation

Prof. Ursula Stephan  -  Prof. Ulrich Hauptmanns  -  Dr. Jürgen Herrmann


Literaturhinweise (nur Beispiele)

1.
F.E. Bird, G.L. Germain, F.E. Bird, Jr.: Practical Loss Control Leadership, International Loss Control Institute, Atlanta, GA 1986
2.
J. Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge 1990
3.
F. Burkhardt, I. Colin, Zur Sicherheit führen, Universum Verlagsanstalt, Wiesbaden 1997.
4.
U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), Texas City 2005, Report und mehr: www.csb.gov/bp-america-refinery-explosion/
5.
KAS Leitfaden KAS 7, Empfehlungen der KAS für eine Weiterentwicklung der Sicherheitskultur -Lehren nach Texas City 2005, 2007: www.kas-bmu.de/publikationen/kas/KAS_7.pdf
www.kas-bmu.de/publikationen/kas_pub.htm
6.
Baker Panel Report `Texas City 2005´:
Zusammenfassung:
www.hse.gov.uk/leadership/bakerreport.pdf  und
Gesamtbericht
www.csb.gov/assets/1/19/Baker_panel_report1.pdf   
7.
J. Herrmann, A. Ruddat, C. Schwiederowski, Management of Safety in the Petrochemical and Oil Industry, in:  U. Hauptmanns (Ed.):  Plant and Process Safety 8,  Ullmann's Encyclopedia of Industrial Chemistry, 8th ed., Wiley-VCH, Weinheim 2012: DOI: 10.1002/14356007.q20_q07
www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14356007.q20_q07/abstract
8.
Hopkins, “Failure to Learn - The BP Texas City disaster”, CCH Australia Limited, 2010,
ISBN 978-1-921322-44-0
9.
HSE Gov UK, Buncefield Investigation Home Page: www.buncefieldinvestigation.gov.uk/index.htm   
10.
HSE Gov UK, COMAH, Buncefield-Why did it happen, 2011:
www.hse.gov.uk/comah/buncefield/buncefield-report.pdf
11.
Wikipedia, Buncefield Fire: www.en.wikipedia.org/wiki/Buncefield_fire
12.
ABS Group, Buncefield Revisited: Lessons Learned, Progress Made, Video ca 55 Minuten,
www.absconsulting.com/webinars/buncefield-revisited-webinar.cfm?_escaped_fragment_=0
13.
BBC UK, `How the buncefield fire happened’, www.bbc.co.uk/news/uk-10266706
14.
KAS 13 Abschlussbericht, “Bewertung des Tanklagerbrandes von Buncefield/GB vom 11.12.2005 und daraus für deutsche Großtanklager für Ottokraftstoffe abgeleitete Empfehlungen”, 11/2009:
www.kas-bmu.de/publikationen/kas/KAS_13.pdf


Kontakt zu
ExpertenNetzwerk Chemikalien-Anlagen-Arbeit Sicherheit (ENS):

hjH CONSULTING GmbH

Dr. Jürgen Herrmann, Telefon  +49 171 425 642 8

Mail to:  hjH@ExpertenNetzwerk-Sicherheit.de


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Sammlung von Problemen und Ursachen,
die zu Unfällen oder Störfällen führen können oder geführt haben
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1 Sicherheitskultur (safety culture) und sicherheitsgerichtete Organisation

1.1 Führung (leadership)

2 Arbeitssicherheit versus Anlagensicherheit

2.1 Fokus des Management (management focus)

2.2 Unfallpyramide (accident triangle)

2.3 Lernen aus Erfahrungen (lessons learnt)

3 Sicheres Design (safe design)

3.1 Stand der Technik  -Entspannungs- und Auffangsysteme (blow-down system)

3.1.1 Instandhaltung von sicherheitsrelevanten PLT Einrichtungen

3.1.2 Überfüllen (overfilling) und Leerfahren

4 Sichere Produktion (safe production)

4.1 Produktion und Kontrolle
bzw. Beherrschung der Produktion inklusive An- und Abfahren und bei Störungen (operation/operational control – start-up and shut-down)

4.2 Einhalten und Kontrolle der Prozessparameter

4.3 Betriebs- und Verfahrens-Anweisungen (procedures, work instructions and operational procedures)

4.3.1 Schichtübergabe (shift change)

5 Risikomanagement (risk management)

5.1 Vorbereitung auf den Notfall (emergency preparedness)

5.2 Maßnahmen und Verhalten bei Gasleckagen (management of gas leakages)

5.3 Management besonderer Risiken (management of major risks)

5.3.1 Sichere Abstände (safe distance)

5.3.2 Stationäre/nicht-stationäre Löschmittel, Mittel, Maßnahmen und Organisation zur Brandbekämpfung (stationary and non-stationary measures for fire fighting)

6 Literaturhinweise (nur Beispiele)